平安三率测评问卷
问卷编号
访问点类型：
1.乡镇（村） 2.市场或商场（繁华街区） 3.企业
4.街道（社区） 5.机关事业单位 6.学校
一、您在本区域居住时长
1.一年以下（结束访问） 2.一年及以上
二、您的年龄：
周岁（16周岁以下结束访问）
个人情况
一、您的性别：
1.男 2.女
二、您的户籍地：
1.本县（市、区） 2.本市其他县（市、区） 3.本省其他地市 4.省外
三、您的受教育程度：
1.文盲 2.小学 3.初中
4.高中（中专、职高、技校） 5.大专 6.大学本科及以上
四、您的身份：
01.务农人员 02.个体及私营业主 03.企业工作人员(a.工业；b.其他)
04.机关事业单位工作人员 05.文教科卫体人员 06.离退休人员 07.在校学生 08.自由职业者 09.无业(失业)人员 10.其他
问题与答案
一、今年以来，您或您的家人是否遭受过不法侵害（如果遭受过，最多可以选三项）?
1. 未遭受过（跳到第二题） 2、遭扒窃、抢劫、抢夺 3. 人身伤害
4. 被敲诈勒索 5. 入室盗窃 6. 自行车（包括电动自行车）被盗
7. 网络赌博、电信诈骗 8.套路贷 9.其他（请注明）________
二、您觉得本地的社会治安状况如何？
1.安全 2.基本安全 3.不太安全 4.不安全
（选3和4的继续回答）请问让您感到不太安全或不安全的原因是
三、今年以来，您或您的家人是否碰到过食品药品安全问题？
1.没有 2.假冒伪劣食品药品 3.过期变质食品药品 4、食物中毒 5.虚假保健品
6.其他（请注明）________
四、您觉得本地的食品药品安全吗？
1.安全 2.基本安全 3.不太安全 4.不安全
（选3和4的继续回答）请问让您感到不太安全或不安全的原因是
五、今年以来，您或您的家人是否遇到过生产安全问题？
1.没有 2.企业生产安全事故 3.交通事故 4.火灾事故 5、燃气爆炸事故
6.工程建设事故 7.其他（请注明）________
六、您觉得本地的生产安全状况如何？
1.安全 2.基本安全 3.不太安全 4.不安全
（选3和4的继续回答）请问让您感到不太安全或不安全的原因是
七、今年以来，您所在地是否有生态环境问题出现？
1.没有 2.空气污染 3.水污染 4、土壤污染 5.其他（请注明）________
八、您觉得本地的生态环境状况安全吗？
1.安全 2.基本安全 3.不太安全 4.不安全
（选3和4的继续回答）请问让您感到不太安全或不安全的原因是
九、在本地生活、工作，您感觉安全吗？
1.安全 2.基本安全 3.不太安全 4.不安全
问题与答案
十、今年以来，本地区保健食品市场坑老、骗老现象有无得到明显改观？
1.明显改观 2.有所改观 3.没有改观
十一、今年以来，本地区道路交通安全有无得到明显改观？
1.明显改观 2.有所改观 3.没有改观
十二、请问您关注的前三位社会安全问题是？（选三项）
1、社会治安问题 2、消防安全问题 3、生产事故 4、环境污染 5、交通事故 6、网络信息安全 7、食品药品安全
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十三、您或您的家人是否参与过平安创建活动？
1. 没有参加 2.参与过平安志愿者、平安红袖章、安全员、义务消防员等 3.参与过平安巡防、纠纷调解 4.参与过平安宣传(包括制作、发放、张贴相关宣传资料，编排、演出相关文艺节目等) 5.参与过禁毒、禁赌、扫黄 6.参与过消防演习、应急演练 7、制止或报告违法犯罪行为（如偷盗、抢劫、斗殴等）及公共安全问题（如消防、交通、食品药品、市政设施安全等） 8、以往参与过平安爆料（通过微信或电话等）、平安建设有关问卷调查 9、其他（请注明）
十四、您对当地的政法机关（包括政法委、法院、检察院、公安、司法等部门）和政法队伍执法工作是否满意？
1.满意 2.基本满意 3.不满意 4.不了解
（选3的继续回答）请问您对哪个部门最不满意
十五、您认为当前政法队伍（包括政法委、法院、检察院、公安、司法等队伍）中存在的最突出问题是（最多三项）：
01.没有问题 02.效率不高 03.态度生硬 04.执法不公 05.以权谋私 06.刑讯逼供 07.贪赃枉法 08.工作推诿 09.不了解 10.其他（请注明）
调 查 员： 调查时间： 被调查户电话：
全省群众安全感调查违法举报电话：0571-87053094
